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打呼噜也能申请保险理赔？法院：符合轻症理赔条件，应当支持

2024-11-24 09:46:23
# 每日一学
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被诊断出患睡眠呼吸暂停低通气综合征

也就是生活中常见的“打呼噜”

能否要求保险公司给付保险金呢？


近日
北京市密云区人民法院
受理了一起因“打呼噜”申请理赔遭拒的

健康保险合同纠纷案件。


案情介绍


2017年至2023年期间，李先生连续投保了某保险公司推出的重疾险，基本保险金额10万元，保险费2533元，合同条款中列举了可以进行理赔的轻症疾病类型，包括严重阻塞性睡眠窒息症，要求须由相关医学范畴的专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA），并必须符合以下两项条件：


1.被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；

2.必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI（呼吸暂停低通气指数）＞30及夜间血氧饱和平均值＜85。


2023年底，李先生时常感觉头昏脑胀，白天工作时精神不济。想起家人最近总说自己打呼噜声大，李先生便赶紧到医院挂号，经诊断，得知自己患上了“睡眠呼吸暂停低通气综合征”。《睡眠呼吸检测报告》显示，李先生睡眠中平均氧饱和度90.5%，最低氧饱和度64.0%，符合阻塞性睡眠呼吸暂停的HSAT（家庭睡眠呼吸暂停监测）表现。

一日，李先生在续健康保险时发现，合同条款中有一项列为“严重阻塞性睡眠窒息症”的轻症疾病与他确诊的症状相类似。在查看了自己的检测报告结果后，李先生认为其症状符合该项轻症理赔的条件，于是向保险公司申请保险理赔，要求按保险合同条款约定的基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金。

但保险公司认为李先生所患疾病未达到保险合同约定的理赔条件，遂作出《不予立案通知书》。李先生诉至法院，要求判令保险公司按照轻症疾病理赔标准支付自己保险金3万元。

庭审中，保险公司辩称李先生所患疾病的情形及程度不符合双方合同约定的轻症理赔条件，即AHI>30及夜间血氧饱和平均值<85，而李先生病历中记载睡眠中平均血氧饱和度90.5%，且保险公司已就保险合同的条款向李先生履行了全面的、充分的解释说明义务，故无需进行理赔。


法院裁判


法院经审理认为，本案主要争议焦点为李先生患有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是否可按照保险合同约定要求保险公司支付保险金3万元。


根据原中国银行保险监督管理委员会发布的《健康保险管理办法》第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

依据《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》，成人阻塞性睡眠呼吸暂停病情程度判断主要依据为呼吸暂停低通气指数AHI，辅助依据为最低动脉血氧饱和度SaO2（%），AHI指数≥30次/h为重度，最低SaO2（%）＜80为重度。法院认为，本案中，李先生经诊断所患的睡眠呼吸暂停低通气综合征符合通行的医学诊断的重度标准。案涉保险条款将严重阻塞性睡眠窒息症的赔付条件确定为被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗与必须提供睡眠测试的文件证明显示AHI＞30及夜间血氧饱和平均值＜85，与通行医学诊断标准不符。

《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

因此，法院认为，本案应当认定李先生已经满足了保险条款中约定的“严重阻塞性睡眠窒息症”的轻症疾病条件，判令保险公司于判决生效之日起七日内按照合同约定给付李先生保险金3万元。

该案判决后，当事人未上诉，保险公司依据生效判决向李先生支付了保险金。



来源：北京市密云区人民法院、人民法院新闻传媒总社

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